Об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния, уменьшению длительности и интенсивности утренней скованности, болей в суставах, исчезновению или уменьшению экссудативных явлений в них, динамике таких показателей, как число воспаленных суставов, суставной или функциональный индексы, степень активности процесса, рентгенологическая стадия, а также количество обострений в году и состояние трудоспособности.

Признание ведущего значения иммунологических нарушений в патогенезе ревматоидного артрита позволяет считать средствами базисной терапии препараты, влияющие на иммунологическую реактивность больного. Это соли золота, Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и реже - цитостатики. Базисная терапия в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами является терапией первого ряда. При ее неэффективности или развитии системных проявлений заболевания назначаются кортикостероидные препараты (терапия второго ряда). Терапией третьего ряда являются иммунодепрессанты (лейкерац циклофосфалия и азатиоприн в дозах 0,25-2,5 мг на 1 кг). К этой терапии прибегают главным образом при неэффективности препаратов первого--второго ряда, быстром прогрессировании ревматоидного артрита, развитии васкулитов, нейромиопатий, при "септическом" течении болезни.

Лечение преимущественно суставной формы ревматоидного артрита следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые в настоящее время составляют большую группу препаратов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, анопирин, ацесал, новандол).

Оказывает жаропонижающее, противовоспалительное и анальгетическое действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. При применении в повышенных дозах препарат может ингибировать синтез протромбина в печени и увеличивать протромбиновое время. В состав некоторых лекарственных форм входит магний.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначается индивидуально. Для взрослых разовая доза варьирует от 150 мг до 2 г, суточная от 150 мг до 8 г; кратность применения 2-6 раз в сутки. Для детей разовая доза составляет 10-15 мг/кг, кратность приема до 5 раз в сутки.

Из побочных действий возможны тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея. Могут быть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, нарушение функции печени и почек, изменение картины периферической крови.

При длительном применении возможны головокружения, головная боль, шум в ушах, рвота, нарушение реологических свойств и свертывания крови.

Препарат в виде порошка рекомендуется принимать после еды, запивая щелочной минеральной водой или молоком.

Индометацин (индобене, индовис, индомин, метиндол, индотард).

Препараты индометацина оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При введении внутрь и парентерально способствуют ослаблению болевого синдрома, особенно болей в суставах в покое и при движении, уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.

При длительном лечении оказывают десенсибилизирующее действие. При местном применении устраняют боль, уменьшают отек и эритему, способствуют уменьшению утренней скованности, увеличению объема движений.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально. Взрослым внутрь назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг. При длительном лечении эта доза не должна превышать 75 мг. Препарат следует принимать после еды. Внутримышечно назначают по 60 мг 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней. Для поддерживающего лечения назначают по 50-100 мг однократно на ночь.

Из побочных действий чаще всего наблюдается тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В некоторых случаях отмечаются эрозивно-язвенные поражения, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта. При длительном применении возможны головокружение, головная боль, возбуждение, нарушение сна, раздражительность, усталость; помутнение роговицы, конъюнктивит, нарушение слуха, шум в ушах.

Диклофенак (вольтарен, дикломакс, диклоран, ортофен, румафен).

Препараты диклофенака оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые и играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях эти препараты уменьшают боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствуют увеличению объема движений. Подавляют агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

Режим дозироваия. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде мази, геля. Дозы устанавливаются индивидуально.

Взрослым внутрь назначается 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза -- 150 мг.

Внутримышечно вводят 75 мг препарата, дальнейшее лечение проводят с помощью таблеток.

Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боли и неприятные ощущения в животе, метеоризм, запор, диарея. Могут возникнуть эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головокружения, головная боль, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Ибупрофен (бруфен, бурана, маркофен, мотрин).

Препараты являются производными фенилпропионовой кислоты, оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Это обусловлено угнетением синтеза простагландинов за счет блокирования фермента циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, драже, суспензии для приема внутрь. Назначаются индивидуально. Разовая доза составляет 200-800 мг; максимальная суточная доза - 2,4 г; кратность приема - 3-4 раза в сутки.

Из побочных действий чаще наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, анорексия, рвота, ощущение дискомфорта в эпигастрии, диарея); возможно развитие эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также головная боль, головокружения, нарушение сна, возбуждение; кожная сыпь, отек Квинке, нарушение зрения.

Пироксикам (мовон, ремоксикан, хотемин).

Препараты пироксикама оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов. Ослабляют болевой синдром средней интенсивности. Анальгезирующий эффект наступает через 30 минут после приема внутрь. Противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема препарата его эффективность сохраняется в течение суток.

Режим дозирования. Препараты выпускаются в таблетках, капсулах, растворе для инъекций, в виде крема, геля.

Назначаются внутрь в дозе 10-30 мг 1 раз в сутки, внутримышечно - в дозе 20-40 мг 1 раз в сутки.

Из побочных действий наблюдаются тошнота, анорексия, боль и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, диарея. В отдельных случаях эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Возможны головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность; изменения периферической крови.

Кетопрофен (кетонал, профенид, фастум).

Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связывают с уменьшением синтеза простагландинов. При суставном синдроме препарат вызывает ослабление боли в суставах в покое и движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, капсулах, как сухое вещество для инъекций, в растворе для инъекций, свечах, в виде крема, геля. Назначается препарат индивидуально. Взрослым назначают внутрь в начальной суточной дозе 300 мг в 2-3 приема. Поддерживающее лечение - 50 мг 3 раза в сутки. В остром периоде или для купирования обострения заболевания внутримышечно вводят 100 мг препарата, дальнейшее лечение назначают в виде таблеток. Местно можно назначить гель. Побочные действия: возможны тошнота, рвота, запор или диарея, гастралгии, головные боли, головокружения, сонливость, кожные аллергические реакции, при применении геля - зуд, кожная сыпь в месте нанесения препарата.

Напроксен (апранакс, напросин, пронаксен, санапрокс).

Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Подавляет синтез простагландинов. Уменьшает болевой синдром, в том числе боли в суставах при движении и в покое, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Подавляет агрегацию тромбоцитов. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели лечения.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, суспензии для приема внутрь, свечах. Назначается индивидуально. Взрослым назначается препарат в суточной дозе 500 мг - 1 г в два приема. Максимальная суточная доза - 1,75 г. Суточная поддерживающая доза составляет 500 мг. Предпочтительной лекарственной формой для детей является суспензия. Побочные действия связаны с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запор, диарея. Возможны кожные аллергические реакции, в редких случаях - изменения в периферической крови.

Сургам.

Препарат обладает противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим действием. Механизм действия связан с угнетением активности циклооксигеназы и уменьшением синтеза простагландинов. Подавляет агрегацию тромбоцитов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках, как сухое вещество для инъекций, в свечах. Назначается в средней дозе по 300 мг 2 раза в сутки во время еды.

Часты побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, гастралгии, эрозивно-язвенные поражения. Возможны кожная аллергическая сыпь, шум в ушах, головокружение.

Налфон (фенопрофен).

Препарат оказывает противовоспалительное, анальгетическое, жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов. Уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Доза устанавливается индивидуально. Назначается по 300-600 мг 3-6 раз в сутки. Суточная доза не должна превышать 3,2 г. Побочные действия проявляются нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, могут быть головные боли, головокружения, кожная аллергическая сыпь.

Ансейд.

Препарат оказывает противовоспалительное, жаропонижающее, анальгезирующее действие. Механизм действия связан с угнетением синтеза простагландинов.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100-300 мг в сутки, разделенная на 2-4 приема. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально. Максимальная поддерживающая доза на один прием составляет 100 мг. Побочные действия наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта. Могут быть головные боли, головокружение; изменения в периферической крови.

Эльдерин.

Препарат обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов на уровне циклооксигеназы.

Режим дозирования. Препарат выпускается в таблетках. Назначают по 1 таблетке утром и вечером. При необходимости вечернюю дозу увеличить до 2 таблеток. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г. Рекомендуется принимать препарат во время еды. Побочные действия: в редких случаях нарушения пищеварения, головокружения, кожная сыпь, крайне редко - головная боль, аллергические реакции.

Дональгин.

Препарат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Режим дозирования. Препарат выпускается в капсулах. Назначается по 1 капсуле 3 раза в сутки, во время еды. Поддерживающая доза - 1-2 капсулы в сутки. Побочные действия проявляются нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Ревмон гель.

Препарат для наружного применения. Оказывает местное противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Режим дозирования. Препарат выпускается в виде геля, назначается индивидуально. По 5-10 см столбика геля наносят на болезненный участок и растирают. Побочные действия: в редких случаях отмечаются покраснение кожи, зуд, очень редко - дерматит.

Одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами больным с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита с целью воздействия на иммунокомпетентную систему из препаратов базисного ряда применяют производные аминохинолина - делагил, хлорохин по 0,25 г в день или плаквенил по 0,2 г в день. В первые 2 года по 1 таблетке ежедневно, а затем по 1 таблетке через день. Основной механизм действия хинолиновых препаратов - влияние на сосудистую проницаемость, клеточные мембраны, лизосомальные ферменты.

Хинолиновые препараты назначаются и при суставно-висцеральной форме ревматоидного артрита, особенно при ревматоидном поражении почек, септическом течении. Наилучший эффект дают препараты в ранней стадии ревматоидного артрита, обеспечивая медленное, постепенное снижение активности и при достаточно продолжительном лечении приостанавливая прогрессирование процесса. Побочные явления нетяжелые и наблюдаются редко: небольшая лейкопения, легкий дерматит, головокружения, похудание, поседение волос.

Наиболее серьезные осложнения со стороны органов зрения - ретинопатии и кератопатии, частичная атрофия зрительного нерва. Эти осложнения отмечаются не часто, однако при длительном лечении необходимо систематическое обследование больных окулистом, а также перерывы в приеме хинолиновых препаратов на 1-2 месяца в году. Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются гепатит, психозы, дистрофические изменения сетчатки и роговицы.

Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидного синовиита) в суставы вводят кортикостероиды (гидрокортизон и др.) и иммунодепрессанты. Гидрокортизон в крупные суставы по 50-125 мг, в средние - по 25-50 мг и в мелкие - по 10-25 мг с интервалами между повторными введениями 5-7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного действия (кеналог, депо-медрол, аристокорт) позволяют удлинить интервалы между внутри-суставными введениями до 1-2 месяцев. Внутрисуставно применяют также циклофосфамид по 100-200 мг, обычно вместе с гидрокортизоном.

В случае малой эффективности указанных выше средств или при быстро прогрессирующем течение заболевания уже в ранней стадии ревматоидного артрита в качестве базисной терапии назначают соли золота или Д-пеницилламин. Кризотерапия (лечение препаратами золота) - один из лучших методов лечения суставной формы ревматоидного артрита. К препаратам золота относятся кризанол, санокризин, миокризин, ауропан, тауредон и др., причем применение водорастворимых препаратов применять предпочтительнее из-за меньшего числа побочных явлений. На курс лечения требуется 1 г металлического золота из расчета внутримышечного введения в среднем 51 мг в неделю. Применяют кризанол в виде инъекций по 17-51 мг металлического золота внутримышечно 1 раз в неделю, на курс - 1-1,5 г, что занимает 1,5-2 года.

Ауропан является препаратом золота для приема внутрь. Выпускается в виде таблеток. Применяется по 6 мг в сутки в 1 или 2 приема. При неэффективности приема препарата доза может быть увеличена до 9 мг в сутки. Побочные явления: аллергическая сыпь, стоматит, токсический гепатит, нефропатия, цитопения, диарея. Соли золота обладают длительным действием и, накапливаясь в организме, могут надолго приостанавливать прогрессирование заболевания, вызывать продолжительную ремиссию. Особенно важно обращать внимание на ранние признаки интоксикации золотом, которые выражаются, прежде всего, "золотым" дерматитом и язвенным стоматитом.

Необходимо придавать значение появлению зуда, особенно в межпальцевых складках, снижению числа тромбоцитов, небольшой эозинофилии и протеинурии. Снижение числа тромбоцитов может быть сигналом развития тромбоцитопенической пурпуры; протеинурия, даже небольшая, - нефропатии; эозинофилия - предвестник токсической реакции; повышение уровня JgE - стоматита. Вышеуказанные осложнения - показания к немедленной отмене кризотерапии. Для ликвидации развивающегося токсикоза используют димеркаптопропанол - препарат, нейтрализующий золото.

С целью профилактики тяжелых осложнений кризотерапии необходим постоянный клинико-лабораторный контроль крови и мочи. В связи с медленным действием солей золота их сочетают с кортикостероидами, салицилатами, внутрисуставным введением различных лекарственных средств. Сочетание солей золота с пиразолоновыми производными и иммунодепрессантами нежелательно из-за однонаправленности их побочного действия. Начинают кризотерапию только после тщательного клинического обследования больного в стационаре с последующим продолжением лечения в поликлинических условиях под наблюдением врача-ревматолога.

Лечение препаратами золота противопоказано при заболевании печени, почек, системы крови, язвенной болезни, других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, анемии, лейкопении, общем похудании, а также при "злокачественном" или "септическом" течении ревматоидного артрита и его суставно-висцеральных формах, особенно с наличием YE-клеток.

Д-пеницилламин оказывает кумулятивное действие, начальный эффект которого наступает лишь через 4-8 недель, а замедление СОЭ, снижение титра ревматоидного фактора - через 5-6 месяцев. В связи с этим лечение Д-пеницилламином должно быть длительным. В стационаре применяют умеренные дозы препарата - от 300 до 750 мг в сутки, в амбулаторных условиях - 150-300 мг, не менее 6-12 месяцев. Д-пеницилламин может использоваться длительно при постоянном врачебном контроле за больным.

Малые дозы Д-пеницилламина (150-300 мг в сутки) показаны больным ревматоидным артритом с умеренной и минимальной степенью активности, резистентным к терапии кортикостероидами и антилимфоцитарным глобулином. Целесообразно сочетать препарат с нестероидными противовоспалительными средствами.

Кортикостероиды желательно назначать лишь больным с высокой степенью активности и торпидностью течения заболевания. Как правило, это преднизолон в дозе 10-15 мг в день в течение 3-4 недель. Кортикостероиды, принимаемые внутрь, оказывают быстрый противовоспалительный эффект, приводя к значительному уменьшению, а иногда и к исчезновению клинических проявлений артрита, снижению лабораторных показателей воспалительной активности. Однако этот эффект непродолжителен, уменьшение дозы препарата и его отмена обычно вызывают обострение ревматоидного артрита.

Цитостатические средства в качестве базисной терапии в ранней стадии ревматоидного артрита назначаются редко, только при высокой активности процесса, прогрессирующем течении заболевания и неэффективности всей предшествующей терапии. Применяются в основном лейкеран, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфамид. Цитостатическая терапия требует регулярного, квалифицированного клинического и лабораторного контроля.

В терапии ревматоидного артрита оценивается значение иммуностимулирующих средств - левамизола и так называемого фактора переноса.

Возраст больных играет большую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии ревматоидного артрита. У больных старших возрастных групп из-за нередких сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, выраженный атеросклероз, сахарный диабет и пр.) возможности применения адекватных доз кортикостероидов, пиразолоновых производных, препаратов индольной группы ограничены. У пожилых больных иногда даже средние дозы обычных противоревматических препаратов, хорошо переносимых в среднем и молодом возрасте, вызывают побочные явления.

Больным ревматоидным артритом, возникшим в пожилом возрасте, в связи с необходимостью быстрого подавления активности процесса целесообразно применять средние дозы кортикостероидов - не более 15-20 мг в день в сочетании с небольшими дозами иммунодепрессантов. При получении клинического эффекта больных переводят на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, хинолиновыми производными или поддерживающими дозами иммунодепрессантов.

При лечении подростков, больных ревматоидным артритом, помимо ряда физиологических особенностей необходимо учитывать своеобразие течения заболевания, особенно генерализованной формы ревматоидного артрита с васкулитом, что имеет место у трети больных. Подросткам следует реже, чем взрослым, включать в схему лечения иммунодепрессанты и препараты золота. Назначают хинолиновые препараты, салицилаты, кортикостероиды.

Источник: Энциклопедия традиционной и нетрадиционной медицины