Сосудистые доступы при внепочечных методах очищения крови открывают возможность простого и надежного соединения кровеносных сосудов больного с перфузионной системой, а также для введения лекарственных растворов или парентерального питания.
Для очищения крови предложены временные и постоянные сосудистые доступы, основу которых составляют артериовенозный и венозный способы перфузии. По условиям перфузии доступы могут быть расположены в центральных и периферических участках тела. Сосудистые доступы должны отвечать определенным требованиям, в первую очередь иметь адекватный кровоток, сохранять свои свойства в процессе работы, быть безопасными в отношении инфекции, кровотечения, тромбоэмболии. Сосудистый доступ не должен вызывать существенных нарушений местного и общего кровообращения или служить помехой для реабилитации больного. Однако идеального доступа практически нет. В каждом конкретном случае сосудистый доступ выбирают с учетом характера заболевания, его обратимости, гемодинамики, состояния периферических сосудов, кожного покрова, подкожной клетчатки. Кроме того, имеет значение продолжительность «дозревания» доступа.
Временный сосудистый доступ показан при острой почечной недостаточности, отравлении в случае декомпенсированной хронической почечной недостаточности, для перевода больного с перитонеального диализа на гемодиализ или замены одного постоянного доступа другим постоянным. Можно ограничиться временным доступом при спорадически проводимом плазмаферезе (см. Плазмаферез, цитаферез), гемосорбции, изолированной ультрафильтрации. Постоянный сосудистый доступ создают обычно заблаговременно, когда хроническая почечная недостаточность переходит из консервативно-курабельной стадии в терминальную, а также при необратимой острой почечной недостаточности.
Пункция локтевых вен не всегда обеспечивает кровоток, достаточный даже для методов, при которых требуется относительно малая скорость перфузии, например плазмафереза, ультрафильтрации. В основном необходимы другие производительные и надежные доступы.
Быстро создать временный сосудистый доступ можно путем чрескожной пункционной катетеризации крупных сосудов (бедренных сосудов, подключичных или наружных яремных вен) по Сельдингеру. Бедренную артерию катетеризируют лишь в случае применения методов, основанных на спонтанной перфузии крови, таких как постоянная артериовенозная гемофильтрация. Применяются только специальные нетромбогенные рентгеноконтрастные катетеры. Сосудистая часть катетера, длина которой достигает 200 мм и имеет просвет диаметром 3—4 мм, плавно переходит в окончание конической формы с дополнительными боковыми отверстиями. Наружная часть катетера состоит из коннектора Люэра, навинчивающегося обтуратора, мягкого силиконового перехода, встроенного инъектора, зажима. Введенный катетер фиксируют лигатурой к телу пациента. Выпускаются такие катетеры стерильными, в комплексе с пункционной иглой, мандреном, шприцем, покровными салфетками и тампонами, что позволяет быстро выполнить катетеризацию в асептических условиях и начать лечение.
Создан катетер для постоянного сосудистого доступа с двумя муфтами из микропористого дакрона. За нижнюю муфту катетер фиксируют швами к стенке сосуда, а верхняя муфта прилежит изнутри к выходу из подкожного тоннеля. Со временем муфты прорастают соединительной тканью, положение катетера становится устойчивым.
Распространенным видом временного сосудистого доступа является наружный артериовенозный шунт Квинтона и Скрибнера. Для имплантации шунта проводят артерио- и венотомию, канюляцию сосудов, размещают внутренние части шунта в подкожных тоннелях и выводят наружные части на поверхность кожи через дополнительные маленькие разрезы.
Располагают шунт обычно в нижней трети голени или предплечья. Стандартный шунт представляет собой две силастиковые трубочки шириной 200 мм и шириной просвета 2,64 мм, которые надевают на канюли из тефлона длиной 25 или 35 мм. Канюли подбирают в соответствии с калибром сосудов больного. Снаружи концы шунта соединяют тефлоновым коннектором и фиксируют лейкопластырем. Место выхода шунта на поверхность тела защищают асептической повязкой, которую меняют каждые 2—3 дня, при этом кожу обрабатывают тампонами, смоченными спиртом.
Осложнения при наружных артериовенозных шунтах включают местную и общую инфекцию, кровотечение, тромботическую окклюзию, протяженный венозный тромбоз, а иногда и ретроградную артериальную эмболию, возникающую лишь при выталкивании тромба в артерию большой (свыше 10 мл) порцией промывного раствора. Последствием такой эмболии бывает гемианопсия.
Профилактика осложнений заключается в строгой асептике, правильной фиксации шунта, отказе от инфузий через канюлированные сосуды и др. Инфицированный шунт, как правило, перекрывают и удаляют. Тромбированный шунт часто удается реканализировать путем аспирации тромба шприцем с помощью специальной спирали или катетера Фогарти, местной фибринолитической терапии.
Несмотря на большой выбор сосудистых доступов существуют так называемые проблемные пациенты, у которых в связи с трудностью создания доступа возникает угроза отказа от лечения внепочечными методами очищения крови. И хотя эти трудности почти всегда можно устранить за счет более квалифицированной хирургической помощи, следует все же придерживаться тактики бережного отношения к сосудам больного на всех этапах его лечения.
Библиогр.: Клейза В.Ю. и Дайнис Б.Э. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу, Вильнюс, 1980.
